オックスファム・トレイルウォーカー・ジャパン2008に参加登録

オックスファム・トレイルウォーカー・ジャパン2008に参加をご希望の方は、 下記の申込フォームに記入してください。

以下のアンケート内容は、オックスファム・トレイルウォーカー2008の運営の参考とさせていただきますので、 差し支えのない範囲でご回答ください。

過去のトレイルウォーカーの参加経験はありますか

チームリーダー(メンバーA)	なし あり　→ 07年日本 その他海外　 回数
メンバーB	なし あり　→ 07年日本 その他海外　 回数
メンバーC	なし あり　→ 07年日本 その他海外　 回数
メンバーD	なし あり　→ 07年日本 その他海外　 回数

目標タイムは何時間ですか？

12〜18時間 18〜24時間 24〜30時間 30〜36時間 36〜42時間 42〜48時間

サポート隊は用意しますか？

既に用意してある これから探して用意する予定 用意しない予定

どこで今回のイベントのことを知りましたか？

今回の参加のきっかけを教えてください。

質問等ございましたら、下記にご記入ください。(500字まで)

※"*"は必須項目です

登録されるチーム情報をお知らせください

チーム名(日本語)*
チーム名(英語)*
チームカテゴリー*	個人チーム 企業・団体チーム ⇒企業・団体名
ファンドレイジング目標額(円)*	120,000(最少額) 300,000 600,000 1,000,000 3,000,000

資料送付先　(送付先がチームリーダーの場合は不要です。)

お名前
住所	自宅　 勤務先 郵便番号 - (半角でご記入ください) 都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区町村 丁目・番地・号 (半角でご記入ください) 建物名・号室など ※海外に在住の方はこちらにご記入ください。
E-mailアドレス
電話番号	(半角でご記入ください。例：03-3834-1940)
情報を受け取りたい言語を選んでください	日本語　 英語

登録される方の情報をお知らせください

チームリーダー(メンバーA)

お名前*	姓 名 フリガナ フリガナ
性別*	男 女
生年月日*	(例:1970/01/23)
国籍*
住所*	自宅　 勤務先 郵便番号 - (半角でご記入ください) 都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区町村 丁目・番地・号 (半角でご記入ください) 建物名・号室など ※海外に在住の方はこちらにご記入ください。
電話番号*	少なくとも1つご記載ください ご自宅 (半角でご記入ください。例：03-3834-1940) ご勤務先 (半角でご記入ください。例：03-3834-1940) 携帯電話 (半角でご記入ください。例：03-3834-1940) →携帯電話の場合、日本国内での利用は可能ですか？　 はい いいえ
E-mailアドレス*
緊急連絡先*	イベント当日怪我をなさったときなどに連絡する連絡先になります お名前 電話番号 (半角でご記入ください。例：03-3834-1940)
情報を受け取りたい言語を選んでください*	日本語 英語
オックスファムからのご案内について*	オックスファム・ジャパンの資料、活動報告、セミナーやイベントのご案内を送らせていただきたいと思います。 以下のいずれかにチェックしてください。 e-mailでの受信を希望する 郵送を希望する オックスファムからの資料は不要

メンバーB

お名前	姓 名 フリガナ フリガナ
性別	男 女
生年月日	(例:1970/01/23)
国籍
住所	自宅　 勤務先 郵便番号 - (半角でご記入ください) 都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区町村 丁目・番地・号 (半角でご記入ください) 建物名・号室など ※海外に在住の方はこちらにご記入ください。
電話番号	少なくとも1つご記載ください ご自宅 (半角でご記入ください。例：03-3834-1940) ご勤務先 (半角でご記入ください。例：03-3834-1940) 携帯電話 (半角でご記入ください。例：03-3834-1940) →携帯電話の場合、日本国内での利用は可能ですか？　 はい いいえ
E-mailアドレス
緊急連絡先	イベント当日怪我をなさったときなどに連絡する連絡先になります お名前 電話番号 (半角でご記入ください。例：03-3834-1940)
情報を受け取りたい言語を選んでください	日本語 英語
オックスファムからのご案内について	オックスファム・ジャパンの資料、活動報告、セミナーやイベントのご案内を送らせていただきたいと思います。 以下のいずれかにチェックしてください。 e-mailでの受信を希望する 郵送を希望する オックスファムからの資料は不要

メンバーC

お名前	姓 名 フリガナ フリガナ
性別	男 女
生年月日	(例:1970/01/23)
国籍
住所	自宅　 勤務先 郵便番号 - (半角でご記入ください) 都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区町村 丁目・番地・号 (半角でご記入ください) 建物名・号室など ※海外に在住の方はこちらにご記入ください。
電話番号	少なくとも1つご記載ください ご自宅 (半角でご記入ください。例：03-3834-1940) ご勤務先 (半角でご記入ください。例：03-3834-1940) 携帯電話 (半角でご記入ください。例：03-3834-1940) →携帯電話の場合、日本国内での利用は可能ですか？　 はい いいえ
E-mailアドレス
緊急連絡先	イベント当日怪我をなさったときなどに連絡する連絡先になります お名前 電話番号 (半角でご記入ください。例：03-3834-1940)
情報を受け取りたい言語を選んでください	日本語 英語
オックスファムからのご案内について	オックスファム・ジャパンの資料、活動報告、セミナーやイベントのご案内を送らせていただきたいと思います。 以下のいずれかにチェックしてください。 e-mailでの受信を希望する 郵送を希望する オックスファムからの資料は不要

メンバーD

お名前	姓 名 フリガナ フリガナ
性別	男 女
生年月日	(例:1970/01/23)
国籍
住所	自宅　 勤務先 郵便番号 - (半角でご記入ください) 都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区町村 丁目・番地・号 (半角でご記入ください) 建物名・号室など ※海外に在住の方はこちらにご記入ください。
電話番号	少なくとも1つご記載ください ご自宅 (半角でご記入ください。例：03-3834-1940) ご勤務先 (半角でご記入ください。例：03-3834-1940) 携帯電話 (半角でご記入ください。例：03-3834-1940) →携帯電話の場合、日本国内での利用は可能ですか？　 はい いいえ
E-mailアドレス
緊急連絡先	イベント当日怪我をなさったときなどに連絡する連絡先になります お名前 電話番号 (半角でご記入ください。例：03-3834-1940)
情報を受け取りたい言語を選んでください	日本語 英語
オックスファムからのご案内について	オックスファム・ジャパンの資料、活動報告、セミナーやイベントのご案内を送らせていただきたいと思います。 以下のいずれかにチェックしてください。 e-mailでの受信を希望する 郵送を希望する オックスファムからの資料は不要

サポート隊代表(すでにお決まりの場合)

お名前	姓 名 フリガナ フリガナ
性別	男 女
住所	自宅　 勤務先 郵便番号 - (半角でご記入ください) 都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区町村 丁目・番地・号 (半角でご記入ください) 建物名・号室など ※海外に在住の方はこちらにご記入ください。
電話番号	少なくとも1つご記載ください ご自宅 (半角でご記入ください。例：03-3834-1940) ご勤務先 (半角でご記入ください。例：03-3834-1940) 携帯電話 (半角でご記入ください。例：03-3834-1940) →携帯電話の場合、日本国内での利用は可能ですか？　 はい いいえ
E-mailアドレス
情報を受け取りたい言語を選んでください	日本語 英語
オックスファムからのご案内について	オックスファム・ジャパンの資料、活動報告、セミナーやイベントのご案内を送らせていただきたいと思います。 以下のいずれかにチェックしてください。 e-mailでの受信を希望する 郵送を希望する オックスファムからの資料は不要